Vulvodinia – Vestibulodinia

L'attenzione da parte del medico al dolore vulvare ha subito nel tempo un progressivo incremento; inizialmente etichettata come disturbo psicosomatico è stata per molto tempo misconosciuta ed ha costretto le donne a migrare da uno specialista ad un altro alla ricerca di una terapia risolutiva, sino ai nostri giorni in cui viene considerata una vera e propria patologia il cui approccio è spesso multidisciplinare.

Nel 1987 per la prima volta è stato introdotto il termine:Sindrome Vulvo-vestibolare (VVS) da Friedrich per descrivere una condizione clinica caratterizzata da dolore intenso al toccamento vestibolare o al tentativo di penetrazione durante i rapporti. Nel 1997, il NIH ( National Institute of Health) ha organizzato il primo simposio sulla Vulvodinia ed infine nel 2003 nel congresso mondiale dell’ISSVD la patologia viene definita, come: "Fastidiovulvare, spesso descritto come bruciore, in assenza di alterazioni visibili o di specifici disturbi neurologici clinicamente rilevabili"

La malattia è spesso misconosciuta o sottovalutata ed ancora oggi considerata di natura psicosomatica. Se il medico non conosce la malattia con la relativa sintomatologia clinica, non potrà cogliere i segnali che la donna lancia e non si arriverà mai alla diagnosi.

DEFINIZIONE

La ISSVD ( International Society for the study of Vulvovaginaldisease ) definisce la vulvodinia come: "Bruciore, dolore o dispareunia, in assenza di alterazioni visibili di rilievo o di specifici disturbi neurologici clinicamente rilevabili della durata di almeno tre mesi".
SEDE: Nell’80% dei casi la sede prevalente è il vestibolo, ecco che si parla di Vestibolodinia. Vestibolo: è la porta d’ingresso della vagina, si tratta di un’area vulvare compresa:

• anteriormente dal frenulo del clitoride
• posteriormente dalla commessura labiale posteriore (forchetta)
• il bordo interno è dato dal margine dei residui imenali
• il bordo esterno dalla Linea di Hart (linea ideale, confine esterno del vestibolo, un passaggio tra la cute delle piccole labbra e la mucosa vestibolare).

Il Vestibolo ha un rivestimento simile a quello uretro-vescicale, ed ha una ricca innervazione di terminazioni libere del N. Pudendo, di fatto sono recettori del dolore e si trovano subito sotto la mucosa, in grado di trasmettere lo stimolo sia tattile che doloroso a livello del midollo spinale. La lubrificazione vulvo-vaginale, massima in fase di eccitazione sessuale, è dovuta all’attività delle ghiandole del Bartolini e Vestibolari minori, regolate dalle terminazioni nervose vestibolari. Nella vestibolodinia si ha una ridotta lubrificazione che accentua la dispareunia.

Dispareunia: con la penetrazione si ha una trazione della mucosa vestibolare, in particolare della porzione inferoposteriore ( forchetta), e la ipersensibilità vestibolare determina il disagio accentuata dalla ridotta lubrificazione. La dispareunia, intesa come dolore alla penetrazione durante il rapporto sessuale, a volte è l’unico sintomo presente nelle donne affette da vulvodinia; in base alla localizzazione del dolore, distinguiamo:
Dispareunia Superficiale: disturbo localizzato sull'introito vaginale e\o vagina;
Dispareunia Profonda: dolore riferito internamente, in sede pelvica.
In questi casi spesso sono presenti patologie a carico di utero ( fibromi, adenomiosi) di ovaie( cisti), endometriosi, flogosi pelviche, aderenze pelviche post operatorie, malattie croniche dell’intestino.
Nella vestibolodinia di solito è presente dispareunia introitale, quindi superficiale, e all’esame vulvologico non si evidenziano spesso elementi patologici, ad eccezione di un certo eritema, tra l’altro frequente anche in soggetti sani. Molte infezioni vulvo vaginale si associano ad eritema.
L’ ISSVD ha introdotto il limite temporale di tre mesi, ad indicare il carattere cronico della vulvodiniaaffinchè si instaurino le alterazioni neuropatiche tipiche della malattia ed evitare diagnosi non corrette. Nella pratica però la diagnosi avviene dopo molto tempo, in media 1 – 2 anni per la scarsa conoscenza dell’argomento.

Altre sedi
raramente la vulvodinia può interessare altre sedi:

• es. il clitoride, di difficile gestione in quanto organo erettile, riccamente innervato.
• Vulvodinia generalizzata, in questo caso all’area vulvare si aggiunge il perineo e la zona anale.

Vulvodinia Provocata: in questo caso i disturbi sono provocati dalla stimolazione, contatto, sfregamento e penetrazione vaginale; Vulvodinia Spontanea: i disturbi sono sempre presenti, anche senza stimolazione.

CAUSE SCATENANTI:

L’elemento cardine del processo di sensibilizzazione nervosa periferica è la de-granulazione del mastocita. il mastocita può essere attivato da:
microtraumi ripetuti
insulti termici : DTC o Laser terapia spesso per trattamenti distruttivi per lesioni da HPV(condilomi)
reazioni allergiche a trattamenti topici
effetti secondari a trattamenti prolungati con steroidi locali

RUOLO DELLA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO

Il Pavimento pelvico è diviso in due parti:
1)Strato Profondo, costituito dalla Fascia Endopelvica, struttura fibro-connettivale di sostegno degli organi pelvici;
2)Strato Superficiale: che comprende il Muscolo elevatore dell’ano, che comprende a sua volta i muscoli:

a) Muscolo Pubo- Coccigeo
b) Muscolo Ileo-coccigeo, che supportano gli organi pelvici e delimitano il tragitto di Uretra, vagina, orifizio anale.
3) Strato più superficiale, altri 3 muscoli che rinforzano medialmente il pavimento pelvico:
a) Muscolo Bulbo-cavernoso
b) Muscolo Ischio-Cavernoso
c) Muscolo Trasverso superficiale del perineo.

FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

a)Supporto degli organi pelvici;
b)Coordinamento della minzione e della defecazione
c)Coinvolgimento del piacere sessuale in entrambi i sessi.

Clinicamente la disfunzione della muscolatura del pavimento pelvico si manifesta in :
1)Lassità ( ipotono )
2)Iperattività ( ipertono ).
Alla digitopressione durante la visita vaginale viene evocato dolore in corrispondenza dei fasci del M. Pubo-coccigeo, principale componente muscolare del pavimento pelvico. Le branche sensitive e motorie della vulva e del Muscolo Pubo-coccigeo, sono branche del Nervo Pudendo che afferiscono alle radici nervose S3- S4.

ETIOPATOGENESI

E' probabile che la ipersensibilità vestibolare destabilizzi la muscolatura del pavimento pelvico, determinandone un ipertono muscolare. Riassumendo:
La proliferazione delle fibre nervose vestibolari con i processi di sensibilizzazione centrale sono alla base della vulvodinia;
Non esiste una proporzionalità diretta tra gravità della sintomatologia algica ed il grado di ipertono della muscolatura pelvica;
Non sempre alla riduzione del tono muscolare, segue la riduzione della sintomatologia dolorosa;
L’ipertono muscolare è spesso presente nelle sindromi da dolore neuropatico;

FORME CLINICHE DI VULVODINIA

Clinicamente si hanno due forme principali di vulvodinia:

• 1. Vulvodinia Spontanea Generalizzata : è presente bruciore e\o dolore lungo tutto il territorio di innervazione del N. Pudendo in sede vulvare, anche se in modo asimmetrico, costante o intermittente. Tipicamente spontaneo con accentuazione dopo toccamento o sfregamento.
• 2. Vestibolodinia Provocata: confermata dai criteri di Friedrich

DIAGNOSI

Per una corretta diagnosi è fondamentale una attenta valutazione vulvologica che escluda cause secondarie ed una accurata anamnesi. Di solito si tratta di una diagnosi di esclusione. In particolare bisogna porre attenzione a:
• Caratteristiche del dolore ( bruciore e \ o dolore), sede di insorgenza, intensità, fattori in grado di intensificarli ( es. flusso mestruale, postura etc ) ciclicità, insorgenza dopo parto vaginale e dopo interventi in sede vulvare ( es. DCT o laser terapia).
• Pregressi traumi in sede sacro-coccigea, o attività che comportino un microtraumatismoripetuto( uso frequente di bici, motorino)
• associazione con disturbi urinari
• Assunzione di C.O.
• La quantificazione del dolore non è semplice, uno dei modi è la “ Scala analogica Visiva “ VAS “
• Si tratta di una linea lunga di solito 10 cm, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun cm. Si invita la paziente a tracciare un segno